تعریف
شب ادرارى یا ناتوانى در کنترل ادرار (Enuresis)، یکى از اختلالات رایج دوران کودکى است که در بعضى موارد مى تواند مسائل و مشکلات جدى روان شناختى مثل کاهش عزت نفس، احساس شرمسارى، خودکم بینى و پرخاشگرى به دنبال داشته باشد. براساس تعریف انجمن روان شناسی، زمانى که کودک (۵ سال به بالا) به طور مکرر دو بار در هفته و در مدت سه ماه متوالى، بدون داشتن بیمارى جسمانى خاصى مثل دیابت، صرع، عفونت هاى سیستم ادرارى، نارسایى هاى سیستم عصبى و… رختخواب خود را خیس کند، دچار مشکل شب ادرارى یا ناتوانى در کنترل ادرار است. میزان شیوع این اختلال به دلیل تنوع علل و معیارهاى اجتماعى گوناگون قدرى مشکل است، ولى آمارها نشان مى دهند که تقریباً ۸۵ درصد کودکان تا سن پنج سالگى قادرند در طول شب خشک بخوابند و ۱۵ درصد باقى مانده نیز با کمى  آموزش و حمایت والدین و مربیان شان مى توانند پاکیزه خوابیدن را بیاموزند. تنها ۲ _ ۱ درصد کودکان هستند که تا سن ۱۵ _ ۱۴ سالگى توانایى کنترل ادرارشان را هنگام خواب هنوز به دست نیاورده اند.

انـــواع شب ادرارى در کـــــودکان
به طور کلى، شب ادرارى هاى کودکان به دو گروه تقسیم مى شوند.
گروه اول، کودکان خردسال زیر پنج سال که هنوز مراحل کنترل ادرار را در طول شب نیاموخته اند. گروه دوم، کودکانى که بعد از سه ماه متوالى که قادر بوده اند شب ها خشک بخوابند، مجدداً دچار ناتوانى در کنترل ادرارشان شده اند.

عـــوامل موثــــر در بــــــروز شب ادرارى

محققان بر این باورند که شب ادراریهاى گروه اول، ناشى از نارسایى و عدم رشد کافى اندامهاى دفع ادرار، عوامل رشد، وراثت و مشکلات هورمونى است و شب ادراریهاى گروه دوم، حاصل مشکلات کلیوى، مثانه، مجارى ادرارى، عفونتهاى گوناگون سیستم دفع ادرار، تنشها، استرسها و فشارهاى روحى – روانى ناشى از تغییرات زندگى کودک است.

 تاخیــــــر در رشـــد اندامهــــا

رایج ترین علت ناتوانى کودکان در کنترل ادرار، تاخیر در رشد اندام ها و سیستم اعصاب مرکزى آنهاست که موجب کاهش توانایى آنان بر عمل تخلیه مثانه مى شود. زمانى که مثانه کودک پر مى شود، اندام هاى عصبى دفعى پیام هایى که به مغز مى فرستد، کودک را براى دستشویى رفتن هوشیار مى کنند. چنانچه این بخش از سیستم عصبى کودک دچار ضعف و تاخیر در رشد باشد، پیام عصبى لازم به مغز نمى رسد.

اختــــلالات خــــــواب

بررسى نوارهاى مغزى کودکان شب ادرار نشان مى دهد که نارسایى امواج مغز و افزایش فعالیت آن مى تواند در بعضى موارد مانع از بیدار شدن به موقع کودک براى دستشویى رفتن شود. به عبارت ساده تر، این گروه از کودکان ممکن است خوابى کاملاً طبیعى و آرام داشته باشند، ولى براى بیدار شدن به موقع دچار مشکل مى شوند.

عامـــل وراثت

تحقیقات نشان مى دهند که تقریباً ۷۵ درصد کودکان مبتلا به شب ادرارى، داراى والدین و یا خواهر و برادرهایى بوده اند که آنها نیز این مشکل را داشته اند. این احتمال در بین کودکان شب ادرار که یکى از والدین شان مبتلا به شب ادرارى بوده است ، به ۵۰ درصد مى رسد و چنانچه سابقه خانوادگى این بیمارى در آنها موجود نباشد، فرزند شان نیز به طور حتم تا ۶ سالگى این مشکل را پشت سر خواهد گذاشت. آزمایش هاى گوناگون نشان داده اند که ژن حامل اختلال شب ادرارى بر روى کروموزم شماره ۱۳ قرار دارد.

 مشکـــــلات هـــــورمونى

تحقیقات نشان مى دهند میزان هورمون کاهش ادرار (ADH)در کودکان شب ادرار به حد طبیعى نیست. میزان ترشح طبیعى این هورمون در کودکان سالم (در طول خواب) موجب کاهش فعالیت کلیه ها و دیرتر پرشدن مثانه (در طول ۱۲ _ ۸ ساعت) مى شود. در حالى که در کودکان شب ادرار، عدم توازن این هورمون موجب بروز شب ادرارى در آنان مى شود.

عفـــــونتهـــاى سیستـــــم دفع ادرار
کودکى که مبتلا به عفونت هاى کلیوى و سیستم دفع ادرار است، بیش از کودکان سالم نیاز به دستشویى رفتن پیدا مى کند. این کودکان هنگام دفع، دچار احساس سوزش، درد و ناراحتى مى شوند و ادرار آنها اغلب کدر و بدبو است. همچنین تب و درد در ناحیه پشت (کلیه ها) از دیگر علائم عفونت هاى ادرارى است.

دیـــــابت

دیابت یا بیمارى قند در کودکان نیز مى تواند عاملى براى شب ادرارى آنان باشد. علائم دیابت عبارتند از: تکرر ادرار،  تشنگى بیش از اندازه، خستگى و بى حالى در طول روز، کاهش وزن و کم تحرکى، زیاد شدن اشتها و پرخورى.

عـــــوامل جسمانــــــــى

بعضى از تحقیقاتى که در زمینه علل شب ادرارى کودکان صورت گرفته است، نشان مى دهد که این کودکان داراى مثانه اى کوچکتر از حد معمول هستند. زمانى که والدین گزارشى از گنجایش کم مثانه کودک شب ادرارشان مى دهند، معمولاً این کودکان در طول روز هم دچار ناتوانى در کنترل ادرارشان هستند.

عـــــــــوامل روانشناختــــــى

در بعضى موارد نیز شب ادرارى کودکان عکس العمل و پاسخى، نسبت به تعارضات هیجانى، اضطراب ها و نابسامانى هاى عاطفى کودک است. پژوهش هاى روان شناسان و دیگر متخصصان بهداشت روانى کودکان نشان مى دهد، بچه هایى که درگیر تغییرات و دگرگونى هایى در محیط خانه و مدرسه خود هستند، گاهى دچار شب ادرارى مى شوند. بحران عاطفى در خانه و خانواده نیز مى تواند منجر به بروز این اختلال در کودکان شود. تغییر منزل یا مدرسه، انتقال به شهر دیگر، طلاق و جدایى والدین، تولد نوزاد جدید در خانواده، بدرفتارى و خشونت هاى خانوادگى، فشارها و استرس هاى گوناگون و… مى توانند عاملى براى ناتوانى کودک در کنترل ادرارش باشند. در اغلب موارد نیز کودکان نسبت به این گونه تغییرات عاطفی_ هیجانى خود آگاه نیستند و نمى دانند که بین شدت احساسات و شب ادرارى آنان ارتباطى وجود دارد.

روشهاى درمــــان شب ادرارى کــــــودکان

اولین گام براى درمان کودکان شب ادرار آن است که والدین و اعضاى موثر خانواده سعى کنند با رعایت برنامه اى منظم براى خواب و خوراک کودک، خشک خوابیدن در طول شب را به او بیاموزند. در این زمینه توجه به نکات زیر مى تواند مفید باشد:

۱- هیچ گاه از تنبیه، سرزنش، انتقاد و یا شرمنده کردن کودک براى درمان و کاهش شب ادرارى او استفاده نکنید.
۲- قبل از این که کودک براى خوابیدن به رختخواب برود، به او یادآورى کنید که به دستشویى برود. اگر کودک گفت که نیازى به دستشویى ندارد، از او بخواهید که به هرحال سعى کند، مثانه اش را خالى کند.
۳- نوشیدن مایعات را دو ساعت قبل از خواب محدود کنید (حتى غذاها و خوراکى هایى که آب زیادى دارند مثل بستنى،  ژله، سوپ و…).
۴- سعى کنید کودک را چند بار در طول شب بیدار کنید. نایلون و یا مشمعى زیر ملافه تشک کودک پهن کنید تا بتوانید در صورت نیاز تنها ملافه را عوض کنید.
در نظر داشته باشید،  تقریباً ۹۸ درصد شب ادرارى هاى کودکان به تدریج تا سنین ۱۲ _ ۱۰ سالگى بهبود مى یابند. به طور کلى روش هاى درمان شب ادرارى کودکان به دو گروه تقسیم مى شوند،  درمان هاى غیردارویى و درمان هاى دارویى.

الف) درمانهاى غیـــــــر دارویـــــــــــى
مثل روشهاى انگیزشى، استفاده از وسایل و زنگ هاى حساس به رطوبت، ورزش هاى مخصوص تقویت مثانه، درمان هاى روان نشاختى، رژیم غذایى و….

روشهاى انگیـــــزشــــى:
بر طبق این روش ها به کودک کمک مى شود تا شرایط خود را بهتر درک کند و دچار احساس ناتوانى، ضعف عزت نفس و خودکم بینى نشود. به عبارتى خود را عامل اختلال نداند بلکه تلاش کند تا نقش موثرى در بهبود و روند درمان ایفا کند. یکى از این روش ها استفاده از رژیم هاى غذایى و نمودار روزانه است که طى آن کودک سعى مى کند با یک برنامه تنظیم شده و کاهش نوشیدنى هاى گوناگون در طول شب، خود را کنترل کند و خشک بخوابد. معمولاً این شیوه درمان در ۲۵ درصد موارد موجب کاهش ۷۰ درصد از شب ادرارى کودکان مى شود.

استفــــاده از وســــــایل و زنگهـــاى حســـاس به رطـــــــــوبت:
یکى از موفق ترین شیوه هاى کاهش شب ادرارى کودکان، استفاده از وسایل حساس به رطوبت است. این زنگ ها دونوع هستند، دسته اول به زیرشلوارى کودک و دسته دوم به ملافه رختخواب کودک بسته مى شوند. در هر دو حالت با کمترین نم و رطوبتى به صدا در مى آیند و کودک را از خواب بیدار مى کنند. بعد از مدتى که کودک نسبت به زمان پر شدن مثانه اش حساس مى شود و قبل از آن که رختخوابش را خیس کند،  بیدار مى شود و به دستشویى مى رود. چنانچه کودک نسبت به صداى زنگ حساس نباشد، وظیفه والدین است که فوراً او را بلند کنند و به دستشویى ببرند. هنگام استفاده از این گونه وسایل، باید زیرشلوارى کودک مجدداً عوض شود و هیچ گونه رطوبتى نداشته باشد تا دستگاه درست کار کند. در طول درمان،  هیچ گاه کودک را تنبیه و سرزنش نکنید، خیلى آرام و خونسرد بلند شوید و بدون کمترین دلخورى و اوقات تلخى او را به دستشویى ببرید. باز هم به خاطر داشته باشید که کمک ها و همراهى هاى شما مى تواند مشکل کودک را تخفیف دهد، پس او را به دلیل مشارکتش در برنامه درمان، تشویق و ترغیب کنید تا کودک دچار بحران روحى نشود. براساس گزارش هاى مختلف تقریباً ۷۰ درصد از شب ادرارى هاى نوع اول با استفاده از این شیوه بهبود مى یابند. پزشکان و متخصصان کودک پیشنهاد مى کنند، کودکانى که از این روش براى درمان خود استفاده مى کنند، بهتر است تا سه هفته بعد از این که توانستند کاملاً خشک بخوابند، از دستگاه هاى حساس به رطوبت استفاده کنند.

ورزشهـــاى مخصـــــــــوص تقـــویت مثانــــه:

گروهى از پزشکان و متخصصان کودک توصیه مى کنند براى درمان شب ادرارى کودکان مى توان آنها را تشویق کرد تا ورزش هاى کششى و حرکات بدنى اى انجام دهند که موجب گنجایش بیشتر مثانه آنها و بالارفتن توان کنترل بیشتر آنها بر اعمال مثانه شان مى شود. این حرکات و نرمش ها در طول روز انجام مى شود و زمانى که کودک احساس مى کند مثانه اش پر شده است، سعى مى کند با کشش بدنى، گنجایش آن را بیشتر کند. روش دیگر آن است که از کودک مى خواهند هنگامى که در طول روز به دستشویى مى رود تا ادرار کند، چند لحظه اى جلوى ریزش ادرارش را بگیرد و دوباره  ماهیچه انتهایى مجراى ادرارى اش را رها کند. این کار موجب تقویت ماهیچه هاى انتهایى مجراى ادرارى مى شود. نتایج تحقیقى که در این زمینه صورت گرفته است نشان مى دهد، ۶۶ درصد کودکانى که از این روش استفاده کرده اند، تا ۲۰ درصد بهبود یافته اند و توانسته اند روند درمان را پس از مدتى تسریع بخشند.

درمانهـــــــــاى روانشناختــــى:

یکى دیگر از روش هاى درمان شب ادرارى در کودکان استفاده از روش هاى روان شناختى است، به ویژه در مواردى که شب ادرارى کودک ناشى از تغییرات و تعارضات عاطفى _ هیجانى (مثل تولد نوزاد جدید، شرایط استرس آور درسى _ مدرسه اى و…) و یا بحران هاى عاطفى (مثل جدایى و طلاق والدین، درگیرى هاى خانوادگى و…) است. اساس درمان هاى روان شناختى، کمک به کودک و خانواده اش براى یافتن عامل و علت اصلى شب ادرارى کودک است. این روش ها به آنها یاد مى دهد که چگونه با کودک شب ادرار باید کنار آمد و به او کمک کرد تا با مشکلش روبه رو شود و درصدد حل آن برآید. از جمله درمان هاى روان شناختى، روش تشویقى است که براساس آن والدین جدول هفتگى اى تهیه مى کنند و شب هایى را که کودک توانسته خشک بخوابد در آن علامت مى زنند (ستاره اى به کودک مى دهند). بعد از آن که تعداد علامت ها (ستاره ها) به ده رسید،  جایزه اى که کودک انتخاب مى کند،  برایش فراهم مى آورند.

ب) درمانهــــــــاى دارویـــــــــى

عــــــــــود شب‌ ادراری

گاه کودکانی که مدت‌های طولانی رختخواب خود را خیس نکرده‌اند، دوباره شروع به شب‌ادراری می‌کنند. این عارضه در اغلب موارد علت روانی دارد. کودک به‌دلیلی که می‌تواند تولد یک خواهر یا برادر جدید باشد مضطرب و نگران است. چنین کودکی نیاز به مشاوره روانی دارد و لازم است با او درباره آنچه نگرانش می‌کند صحبت شود. از هر صد کودک مبتلا به شب‌ادراری، یک تا دو کودک تا پانزده سالگی رختخواب خود را خیس می‌کنند. شب‌ادراری عارضه‌ای پردردسر ولی خوش‌خیم است و در بیشتر موارد به‌سادگی برطرف می‌شود. بسیاری از کودکان سعی می‌کنند بیدار بمانند تا جلو این اتفاق را بگیرند. باید به چنین کودکانی اطمینان داد که این مسئله دیر یا زود حل خواهد شد. پزشک و پدر و مادر در کنار او هستند و او را حمایت می‌کنند تا مشکل به‌طور کامل برطرف شود.

نویسنده : سهیلا ترابی مخصوص

ارشد روان شناسی بالینی